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　　【图文专稿】遵义县新农合为群众系上健康“安全带”

　　2013-09-16 14:50 　来源： 金黔在线 　作者： 本网记者 杨必顺

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　　会议现场 。

　　遵义县召开新农合专项工作评审会。

　　检查组审核病历。

　　遵义县召开新农合中医工作座谈会。

　　遵义县召开新农合千人大会

　　会议现场

　　遵义县卫生药监局王连学副局长率队督查新农合工作开展情况

　　盘点遵义县新型农村合作医疗制度实施以来的主要经验和做法，可谓亮点频闪、可圈可点。

　　制度逐步完善，监管力度不断加大

　　遵义县八年累计出台规范性文件50多个，始终坚持对参合农民住院减免费用实行“三审”(定点医疗机构初审确认、镇(乡)合医办审核、县合医办复审)和对定点机构实行“五查五核实” (即查病人、病情、病历、处方、清单，核实人证是否相符、是否符合补偿规定、医嘱执行、用药、收费情况)制度，不断创新管理和强化督查机制，实现关口前移，从事后监管前移到事前、事中监管。

　　充分利用住院费用监测曲线，将平均住院费用较高或住院费用增幅较快的医疗机构纳入重点监管对象。实现一般镇乡卫生院住院病历从无到有的转变。设定监管、审核的执行标准，统一违约扣款尺度，强化对新农合医疗服务质量的监管，注重三个结合：一年两次常规督导与重点稽查相结合、明察与暗访相结合、入户调查与病历资料相结合。把好三个关口：报销资料痕迹关口、网络数据变化关口、住院病人分布关口。

　　强化职责职能，提高服务管理效率

　　遵义县合医办设六个科室，以审核、稽查、信息、行政管理等为管理模块，职责划分清楚明细。人员定量、定任务进行量化分级管理，条块结合，要求审核、稽查、信息等各科人员分别从合医网络、报送材料、门诊、住院人数等进行分析和查找问题，拓宽查找问题的渠道，达到有针对性查处和监管的目的。

　　八年来，国家筹资标准不断提高，遵义县根据基金规模逐步调整起付线和报销比例，不断增加报销项目和扩大报销范围，报销比例分别从60%、50%、40%逐渐调整到85%、75%、50%,部分重大疾病实际补偿比最高可达95%。历年都根据基金节余情况实行二次补偿甚至三次补偿，封顶线从5万元提高到10万元，从2011年起个人自付达5000元及以上的实行同步再补偿，同时取消年度补偿封顶线。23种重大疾病实际补偿比例达80%以上，慢性病从最初的5种增至29种。

　　规范中医药管理，有效降低中医药次均住院费用

　　今年初，遵义县合医办从数据监测发现医药费用上涨较快，特别是中医药费用异常增长，形势严峻，遵义县合医办将一年两次的常规督导时间提前安排到今年3月，在检查中发现同一病人中医用药及治疗种类较多，而中医开具的票据如一日清单等仅为一方透明，中医药处方划价随意性较大，划价金额与病人的实际费用核对难度大，病人基本看不懂，县合医办因缺乏相应的专业人员而导致监管监管乏力。今年4月，通过广泛调研、征询相关中医专家意见、大量查阅资料，组织县合医办业务人员反复讨论等，制定并下发《关于进一步明确遵义县新型农村合作医疗相关服务项目管理及相应执行标准的通知》，5月31日召开了所有定点医疗机构参加的合医紧急工作大会，会议进一步强调医疗机构自律，对不规范医疗服务行为采取严惩重罚的工作要求，将中医治疗项目制作成图片进村入户调查核实。 5月31日合医工作会后医药费用有所下降，从5、6两个月监测的数据看，县医院、县中医院次均费用分别下降176.75元和383.21元。7月再次从上级医疗机构请主治医师以上级别的中医医师对县中医院等23家开展中医服务的医疗机构进行了中医专项督查，目前2家卫生院中医管理混乱暂停中医新农合服务且进行整改。其余医疗机构的中医药服务还在进一步调查核实过程中。

　　强化监督检查，确保基金安全

　　遵义县合医办一方面根据基金预警风险紧急上报县政府对方案进行调整，另一方面加大督查力度，规范医疗服务行为;起草新农合有奖举报办法和责任追究办法等建议草案，县政府于8月7日召开了由所有定点医疗机构参加的千人合医工作大会，会上，县检察院就有关新农合基金使用管理行为的法律法规举办了知识讲座、县纪委传达了新农合管理的责任追究办法、县卫生药监局通报了新农合基金使用情况及存在的问题、同时会上宣布取消了3家违规服务的新农合定点机构，县委常委常务副县长左康旭、县人民政府副县长李忠莉分别对基金的监督管理和医疗服务质量提出了工作要求，对医疗机构的不规范行为起到了很大的震慑作用，降低了医疗费用虚抛导致的超支风险。

　　加大支付改革力度、合理控制医药费用不合理增长

　　遵义县积极探索住院分段计费包干支付办法和门诊总额预付制度，住院床日分段计费包干支付办法选择了县医院、虾子镇卫生院等6家单位作为分段包干试点医院，设定各段日均住院费用、以分段费用的总和进行总额包干付费给医疗机构，对控制医药费用不合理增长取得了一定效果。

　　违规查处不含糊

　　八年来，遵义县共取消违反新农合服务的村级定点医疗机构4家，暂停合医服务点11家，暂停镇乡卫生院院内的科室2个;免职处理违规套取合医基金的卫生院院长1名;被警示约谈卫生院院长及镇乡合医办主任共9名;警示约谈医疗机构8家;督办案件5起。仅2012年被暂停新农合服务的医疗机构就达4家。今年上半年对参合率在96%左右的10个镇(乡)和合医网络监测数据及审核发现平均费用较高、费用增长较快、合医住院病人人次增幅较大的19个医疗机构进行了督查，对合医住院病人居住地相对集中、参合农民住院频率相对较高的10家社区服务站、7家民营医疗机构及2家镇乡卫生院进行了重点稽查。开展入户调查533户次，作调查笔录432人次、检查处方1561张、检查病历数1459份，下达书面整改通知书69份，取消1家社区卫生服务站和2家民营医疗机构，暂停2家卫生院的中医科新农合服务资格，追回新农合基金299万元。

　　补偿不设封顶线

　　遵义县进一步优化新型农村合作医疗补偿方案,报销额度不设封顶线:住院报销不封顶、中医药门诊治疗不封顶、慢性病门诊治疗报销不封顶。遵义县新型农村合作医疗报销金额在10万元以上的有数十人,最高报销金额达42.9万元。

　　为提高农民抗大病风险能力,遵义县提高了住院病人首次住院及重大疾病的报销比例,镇、县、市级及市级以上含异地分别为85%、75%、50%,实行同步再补偿政策,个人自付达5000元及以上的再从40%起报销,最高还可报80%,实际补偿比分别达75.96%、65.76%、62.69%,政策内补偿比达79.14%;农村重大疾病如乳腺癌、重性精神病等18类重大疾病实际补偿比达78%,儿童“两病”实施免费治疗60多例;提高了重特大病人的门诊治疗报销比例,将肾功能衰竭和恶性肿瘤在定点医疗机构门诊作放、化疗报销比例统一提高到90%;同时增加了慢性病报销种类,提高中医药住院报销比例,鼓励患者和医疗机构选择中医药治疗;扩大报销范围,将将高压氧舱治疗、因急救接入院车费以及相关康复项目等费用内置材料全部纳入报销范围,提高特殊人群的报销比例如将重症残疾的患者,在常规报销比的基础上提高10个百分点;未参合新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇;提高基本药物报销比例,基本药物100%纳入报销,非基本药物90%的费用进入报销范围。

　　遵义县新型农村合作医疗报销比例高、报销范围广、报销途径简便、快捷。住院报销不封顶、中医药门诊治疗不封顶、慢性病门诊治疗报销不封顶，医疗费用越来越少，农村医疗保障水平全方位提升。

　　昔日农民看病难、看病贵，如今已大为改善。农民参与新农合，“就像是给自己系上了安全带，温暖了咱们老百姓的心。我们打心眼里感谢党的关怀、感谢党的好政策。”遵义县农民喜上眉梢，笑逐颜开。