本网讯  2020年，三穗县医保局立足人民福祉，创新工作思路，纵深推进医疗保障制度体系改革，实现全县医疗保障基金管理工作跨越式、高质量发展。2020年全县城乡医保统筹基金支出14820.35万元，同比下降6052.04万元，基金使用率102.90%，同比下降52.27个百分点，降幅全州最高，为2013年以来三穗县医保基金监管工作历史最好水平。

　　强班子，促认识，提升医疗机构自我管控力。一是建强班子。在县委、县政府的高度重视下，2019年11月，县医保局领导班子得到选优配齐，新组建的局班子针对困扰我县多年的城乡居民医保（即新农合）基金使用率、住院率居高不下等痛点难点问题，多次召开专题会议深入查找问题根源，寻找治疗“良方”。二是主动作为。在找准问题方向后，局班子带领业务骨干深入县内申报医保基金最多的两家医疗机构，与其班子成员开展专题研讨共同分析住院率偏高、申报基金多、支付基金少等问题原因，为医疗机构厘清基金总控思路，让医疗机构回归到自我管控中来，主动配合落实基金管控政策。三是找准措施。根据小病大治等问题原因，要求医疗机构从病人回流和流入方面着手，提升收治病人服务质量，进一步减少住院率，降低不合理基金申报，切实引导医疗机构回归理性。四是完善机制。为确保基金管控措施有效落实，我县从强化自我管理入手，引导医疗机构完善管理制度，如：三穗县人民医院制定综合控费措施，设置具体控费指标，严格考核问责制，使该院城乡居民医保申报基金由2019年6836.86万元下降到2020年的4574.03万元，降幅达33.09%。

　　强指导，重服务，提升医疗机构参与度。一是强化指导。医保部门是一个新组建不久的部门，政策更新快，基金监管难度大，县医保局以网格化分片管理模式，要求片区分管领导采取不定期上门指导线上服务相结合方式，为医疗机构分析解读当前医疗保障和基金监管最新政策，有效减少医疗机构不合理性基金支出情况发生。二是强化服务。针对智能审核、平时督查、飞行检查发现的问题，以及群众反映的意见，县医保局组织志愿服务队深入医院一线和基层开展相关政策咨询服务，及时制止和纠正存在的问题，进一步避免基金流失，得到医疗机构和广大群众的普遍认可。如：指导三穗县人民医院实行“耗材管理、合理用药、合理检查、合理诊疗、规范收费”控费机制，即：能用国产的，绝不使用进口的；能用医保目录内的，就不用目录外的；能避免使用一次性物品的，尽量不使用；不必复查的项目，杜绝重复查；推行双向转诊，杜绝小病大治等行为；建立大厅输液，减少住院率。在各医疗机构的共同努力下，全县医疗服务水平、病床使用及周转率得到进一步提高，住院率和住院次均费用显著降低。

　　强检查，同协作，达到“不敢骗”的目的。一是多部门联动发力。以开展州审计反馈问题整改、县委巡察反馈问题整改和定点医疗机构专项治理“回头看”工作为契机，积极争取卫健、市监、司法等部门支持，加强部门联合执法，加大对医保违规违法案件查办力度，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。二是加强协议管理。通过飞行检查、随机抽查、专项督查等方式，建立“月督查、月通报、月调度”工作机制，全面开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。同时，严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制。三是建立约谈预警机制。建立协议医药机构约谈制度，对审查中存在异常数据等问题，组织业务骨干上门开展预警约谈，共同找准问题“症结”，对症“下药”，通过座谈及约谈，增进了与医药机构的沟通，为进一步做好基金监管工作打下基础。四是实时智能审核。充分运用智能医保审核系统，对系统提示的异常数据进行实时审查，认真分析研判异常信息相关情况，必要时开展入户和电话核查工作，强化信息化监管效率。2020年，县医保局开展日常巡查43次、专项检查3次，覆盖全县170家定点医药机构，共审核住院病案3300份，查处小病大治、不合理收费等违规资金105万余元，扣减违约金8.8万元，提醒约谈医疗机构主要负责人15人次。（邹光溥）