一、什么是职工基本医疗保险？

 

　　职工基本医疗保险是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确提出，建立覆盖所有用人单位，包括企业、机关、事业单位及其职工的基本医疗保险制度，用人单位和个人共同缴纳费用，实行社会统筹和个人账户相结合。单位缴费部分形成统筹基金，参保人员发生医疗费用符合国家规定的，就可以获得统筹基金的报销。我省职工基本医疗保险自2001年起陆续在市（州）推开，2005年起基本实现全覆盖。近年来，随着基本医疗保险制度不断发展，职工基本医疗保险保障范围持续扩大，政策待遇稳步提升，保障稳健可持续。

 

　　二、参加职工基本医疗保险后可享受哪些待遇？

 

　　基本医疗保险待遇分为门诊（普通门诊、慢特病门诊）和住院待遇。

 

　　1.普通门诊待遇。2022年以前，门诊主要使用参保人的个人账户，个人账户可用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。如定点医疗机构门诊（急诊）看病、检查、购药。2023年起，全省范围都开通了普通门诊统筹，职工在门诊看病、购药也可报销，每年报销额度为2000元，政策范围内报销比例三级、二级、一级及以下医疗机构分别为50%、60%、70%左右。

 

　　2.慢特病门诊待遇。对于部分长期需要在门诊治疗，费用负担比较重的疾病，我省专门建立了慢特病门诊保障制度。目前贵州省全省统一执行的慢特病病种已达到32种，涵盖糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、肝硬化等20个慢性疾病及血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血等12个门诊特殊疾病。慢性病特殊疾病门诊可以享受与住院同等报销比例，慢性病门诊年度报销额度最高可达1.5万元，特殊疾病年度门诊报销额度最高为统筹基金报销限额。

 

　　3.住院待遇。顾名思义，就是要住院时才能用，会按照一定的比例进行报销，个人只需支付自付部分，自付部分也可以使用个人账户。由于医保实行的是市级统筹，全省各市（州）的住院报销待遇有所差别，但总体上来说，各地每年度统筹基金报销额度普遍可达到30~50万元，政策范围内报销比例80%左右。

 

　　三、为什么要推进门诊保障方式改革？

 

　　职工医保从建立开始，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊小病和购买药品的费用。但是随着医疗水平的发展，全民健康意识的提升，个人账户保障不共济、保障不足情况显现。

 

　　一是存在保障不足的情况。改革前，各市（州）制定个人账户划账标准，市（州）之间差异大。更为重要的是，随着医疗水平的发展，越来越多疾病的检查及治疗都要在门诊进行，就医人次大幅攀升，除了继续用个人账户进行一定程度保障以外，需要将更多普通门诊费用纳入统筹基金支付，从而减轻参保人员费用负担。

 

　　二是存在个人账户不共济情况。个人账户限于参保人个人使用，生病少的，积累结余较多，而多病、重病的，个人账户资金又不够用，家人也无法共享使用。

 

　　因此，推进门诊保障方式改革，主要是针对上述两个问题实施的，其目的是实行待遇置换，改变保障方式，更加充分发挥医疗保险"互助共济"的功能，整体改进、提升医保待遇保障能力，进一步减轻重病家庭医疗费用负担，由全社会共同承担和化解疾病风险。

 

　　四、国家和省对建立健全职工医保门诊共济保障机制的部署要求是什么？

 

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021—2023年）》，从国家层面，确定改革基本原则、主要内容和基础标准。2021年12月，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27号），在国家确定的框架内明确我省实施方案，由各市（州）制定具体政策和抓落实。按照国家部署，从2021年起，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金用于门诊共济保障，参保人员门诊医疗费用纳入报销，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性，减轻参保职工的门诊医药费用负担。此次门诊共济保障改革是一项综合性改革，主要包括建立门诊统筹制度，调整个人账户计入办法，及实现个人账户家庭共济使用。

 

　　五、实施门诊保障方式改革后，参保人可以得到哪些实惠？

 

　　一是新增建立了职工普通门诊统筹制度，门诊常见病、多发病可以报销了。职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入了统筹基金报销范围，每年在门诊就医的医疗费用达到150元起付标准以上的，就可以启动医保统筹基金报销，一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内支付比例分别为70%、60%、50%左右，每年度可报销到2000元，剩余应由个人负担的部分，仍然可以使用自己的个人账户资金支付。这样一来，过去有些费用没有得到解决的就可以报销，有效减轻普通门诊就诊费用负担。2022年9月，全省就开始陆续启动了普通门诊统筹保障，2023年1月已全面铺开，所有市（州）普通门诊费用都纳入了医保统筹基金报销。今年1月以来，全省参保职工获得门诊统筹报销的已达到143.12万人次，门诊统筹基金报销1.14亿元。

 

　　二是拓宽个人账户使用范围，可以在家庭成员之间相互共济使用了。改革前，个人账户仅限参保人个人使用，改革以后，不仅可以个人使用，还可以给本人的配偶、父母、子女共济使用，而且，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。今年1月以来，全省个人账户共济已建立绑定关系92.98万人次，成功共济结算25.57万次，个人账户共济支出2939.93万元；代缴城乡居民医保62.28万人，代缴支出2.18亿元。

 

　　来源贵州省医疗保障局