本网讯  黔东南州以保强医、兴医固本，充分发挥医保杠杆作用，做到“三个回归理性”切实提升“三个有利于”（ 即有利于医保基金安全高效运行、有利于促进医院高质量发展、有利于参保人得实惠）。以实现“医保、医疗、参保人”三方共赢局面目标，全力构建“医保、医疗”之间互动、协同、共享发展格局，打通医保政策落实“最后一公里”，全面推动我州医保、医疗高质量发展。

　　一、以创新监管模式为突破口，立足当前、着眼长远，促使医保监管“回归理性”，有利于医保基金安全高效运行。

　　一是强化“事前预警”，着力健全监测体系。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，制定《黔东南州城乡居民医疗保障基金运行绩效监测评估实施意见（试行）》、《黔东南州城乡居民医疗保障基金运行绩效监测评估办法》，科学合理确定“基金使用率、住院率、住院次均费用、病案抽查率、现场巡查、专项检查、基金拨付、执行力”等8个绩效重点监测指标，建立医疗保障基金绩效监测评价体系，确保医保基金高效安全运行。

　　二是强化“事中监控”，着力动态监管评估。通过智能审核、病案抽查、现场巡查、专项检查等方式，有效控制降低入院标准、小病大治、无指征诊疗和过度医疗等违规行为，有效制止了将参保门诊输液病人转为住院病人的违规行为。找准基金防控风险点，堵塞漏洞，把“无效基金收回，转化为有效基金”，确保医保基金高效安全运行。

　　三是强化“事后结果”，着力保障基金安全。聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医疗保障目录、协议、结算管理，实施更有效医疗保障支付政策，保障参保人员权益，增强医疗保障对医药服务领域的激励约束作用。织密扎牢医疗保障基金监管的制度笼子，实施“智能监控+大数据筛查+研判分析+现场核查”机制，采取“月监测、月通报、季评估”绩效评估方式，对发现的问题及存在的风险要及时介入管控，把监管工作前移，强化“事前、事中”监管，以高压的态势查处违规行为，确保医保基金高效安全运行。

　　二、以加强学科建设为目标，守住底线、精准施策，促使医院“回归理性”， 有利于促进医院高质量发展。

　　一是充分认识医保与医院间的内在关系。医保与医院工作息息相关，医保政策的落地落实离不开医院，医院不仅是医疗服务的载体，更是医保政策红利释放的重要载体。随着医保支付方式改革的推进，医保基金支付结构从以药物、耗材等为主要补偿途径向重技术、重服务调整，促使医院在保质保量完成医疗卫生服务的同时，不断优化与深化各项管理和医疗服务内容，强化医疗技术创新和我监管能力，确保有利于促进医院高质量发展。

　　二是精准施策，强化学科建设。把过度检查、过度治疗、无效医疗产生的不合理费用，挤出“水分”，把“无效”基金收回用于支持“创新技术项目”，着力提高医疗技术水平和基金使用效率，促使医院由规模化发展转向高质量发展，由粗放型转向精细化、精准化发展，做实大专业、做强亚专业、做精个体疾病的精准医疗，让外流病人明显“回流”，降低群众就医负担，确保有利于促进医院高质量发展。

　　三、以全面实施预算绩效管理为抓手，保障医保基金使用“回归理性”，有利于参保人得实惠。

　　一是全面实施预算绩效管理为抓手。根据 “深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警”等要求，我州制定出台了《黔东南州城乡居民基本医疗保险基金年度预算控制办法》，坚持医保基金的预算管理，实行基金预算总额控制和绩效引导，提高医疗技术水平和基金使用效率。对年度内基本医保基金支出超预算的，实行风险共担，以倒逼医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，确保有利于参保人得实惠。

　　二是以“零容忍”的态度加强基金监管。挤出医院不合理费用“水分”，提升医疗技术水平。根据疾病治疗需要，在坚持做到因病施治、因人施治、科学诊疗的基础上，在充分告知的情况下，适时使用临床适宜、安全、精准、优效的特需医疗服务技术，让患者能够在家门口就可以享受到优质医疗服务，确保有利于参保人得实惠。（洪再彬）