州人民政府办公室关于印发黔东南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法的通知

 

黔东南府办发〔2022〕22号

 

　　各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构：

 

　　《黔东南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

 

　　黔东南州人民政府办公室

 

　　2022年12月8日

 

　　（此件公开发布）

 

　　黔东南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法

 

　　第一章总则

 

　　第一条为进一步健全医疗救助体系、增强医疗救助托底保障功能，建立“城乡一体、标准统一、资金落实、管理规范”的医疗救助制度，切实保障困难群众基本医疗权益，推动民生持续改善。根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黔府办发〔2022〕19号）等有关法律法规和政策，结合我州实际，制定本办法。

 

　　第二条医疗救助坚持以下原则：

 

　　（一）突出重点、分类救助、动态管理、托住底线;

 

　　（二）政府主导、制度衔接、资源统筹、多元救助;

 

　　（三）公正公开、规范管理、高效快捷、便民利民;

 

　　（四）量力而行、保障适度、权责清晰、稳健持续。

 

　　第三条本办法所称医疗救助是指参加基本医疗保险的困难群众，在医保定点医疗机构就医经基本医疗保险、大病保险/职工大额医疗费用补助等结算支付后实施的帮助和支持。

 

　　第四条医疗救助政策实行全州统一，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。

 

　　第五条本办法适用于我州行政区域内医疗救助管理、服务和监督。

 

　　第二章救助对象

 

　　第六条救助对象的分类。医疗救助对象为经黔东南州相关部门认定的下列人员：

 

　　（一）一类人员：特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人参照特困人员管理，下同）；

 

　　（二）二类人员：低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口；

 

　　（三）三类人员：低保边缘家庭人口；

 

　　（四）四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者），指不符合最低生活保障条件和最低生活保障边缘家庭条件，在申请医疗救助家庭经济状况调查之日前12个月内，家庭可支配收入扣除自付合规医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准1.5倍，且财产状况符合当地最低生活保障家庭财产规定的重病患者；

 

　　（五）县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

 

　　第七条救助对象的认定。一类人员、二类人员中的低保对象和三类人员由民政部门认定；二类人员中的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口由乡村振兴部门认定；四类人员由乡镇人民政府（街道办事处）负责申请、初审和公示并报县级民政部门，由县级民政部门和医保部门组织认定。县级民政、乡村振兴部门认定救助对象后，每月要将新增人员名单和退出人员名单以书面形式抄送同级医保、税务部门，其享受医疗救助待遇时间从认定之日起计算。

 

　　第三章救助标准及方式

 

　　第八条资助参保。全面落实城乡居民医保参保财政补助政策，对参加贵州省城乡居民医保个人缴费确有困难的群众给予分类资助。一类人员按个人缴费标准全额资助；二类人员按个人缴费标准的50%予以资助；三类人员中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人和重度残疾人按个人缴费标准的30%予以资助；二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者继续享受全额资助。城乡居民医保集中征缴期结束前认定身份并缴费的，均可享受参保资助；集中征缴期结束后缴费的，只享受动态参保，不享受参保资助。具有多重身份的救助对象，按照就高、不重复原则资助。年度内身份属性发生变化的，不进行二次资助。身份变更后不属于特殊困难人群的，次月起不再享受医疗救助待遇。

 

　　第九条按“先保险后救助”的原则,救助对象在定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用,经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用(包括基本医保和大病保险起付标准以下、乙类先行自付部分以及超限价自付部分的费用),按规定纳入救助保障。医疗救助保障范围严格执行国家基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录(以下统称三目录)规定；具有多重身份的救助对象，按照就高、不重复原则享受救助。

 

　　第十条住院及门诊慢特病救助。一类人员不设起付线，政策范围内个人自付费用给予全额救助，二类人员不设起付线，政策范围内个人自付费用按70%比例救助；三类人员起付线为1000元，政策范围内个人自付费用按60%比例救助；四类人员起付线为2000元，政策范围内个人自付费用按50%比例救助。起付线实行年度累计且只计算一次。医疗救助年度支付限额为每人5万元。慢特病门诊和住院救助共用年度救助限额。

 

　　第十一条已纳入全国工会帮扶管理平台的深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工经基本医保、大额医疗费用补助等制度报销后的政策范围内个人自付费用，分别对应二类、三类、四类人员标准给予医疗救助保障。

 

　　第十二条重大疾病医疗救助。罹患贵州省25种重大疾病的救助对象，严格按照省级层面确定的25种重大疾病救治政策标准实施定点救治，重大疾病救助待遇与本办法第十条及第十一条规定待遇就高不重复享受，并纳入年度救助限额累计。

 

　　第十三条倾斜救助。对规范转诊的救助对象，经三重制度(基本医疗保险、大病保险/职工大额医疗费用补助、医疗救助)支付后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助,倾斜救助费用范围是“基本医保三目录范围内、超出医疗救助限额之上”的高额费用，倾斜医疗救助年度最高支付限额为5万元，按上述医疗救助各类人员救助比例执行。

 

　　第十四条救助规则。

 

　　（一）救助对象因个人原因未按规定办理转诊或备案手续的,政策范围内个人自付的慢特病门诊和住院医疗费用,按照以上对应类别救助标准降低10个百分点给予救助；

 

　　（二）救助对象申请医疗救助,但其未参加城乡居民医保的,办理参保缴费后,可以对其当次申请的慢特病门诊和住院政策范围内医疗费用按照以上对应类别救助标准的50%给予一次性救助；

 

　　（三）到非医保定点医疗机构治疗(急诊抢救除外)的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围；

 

　　（四）经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在州域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。

 

　　第十五条医疗救助申请审核程序。简化申请、审核、救助资金给付流程,加强部门工作协同,做好医保信息系统内救助对象身份信息动态管理。一类、二类人员在省内定点医疗机构就医实行“一站式”即时结算,并扩大范围到三类人员及困难职工。已认定身份的救助对象未在定点医疗机构实现“一站式”即时结算的,可到县级医保经办窗口或乡(镇、街道)社会救助“一门受理”窗口申请,直接获得医疗救助。因病致贫重病患者按个人申请、乡镇审核、县级确认的程序进行对象认定,个人可在医疗费用结算后的12个月内,向户籍地或经常居住地所在乡(镇、街道)社会救助“一门受理”窗口提出申请(申请费用可追溯至申请之日前12个月内),乡镇人民政府(街道办事处)要对申请救助的家庭进行入户调查并根据其经济状况、困难情形等提出审核意见,经公示无异议后,报县级民政部门,由县级民政部门和医保部门确认相应救助待遇。

 

　　第十六条对符合本办法规定且身份明确的医疗救助对象，按下列方式结算支付：

 

　　（一）依托医疗保险信息平台，实行基本医疗保险、大病保险/职工大额医疗费用补助、医疗救助同步“一站式”即时结算报销;

 

　　（二）对因各种原因未能在定点医疗机构“一站式”即时结算报销的，由救助对象按照《贵州省医疗保障经办政务服务事项清单》规定提供相关材料，到本州辖区内县级医保经办机构或乡(镇、街道)社会救助“一门受理”窗口申请手工报销。

 

　　第四章资金筹集与管理

 

　　第十七条医疗救助资金通过下列渠道筹集：

 

　　（一）中央、省财政下拨的医疗救助补助资金;

 

　　（二）州级从福利彩票公益金中安排的资金；

 

　　（三）慈善机构、社会组织、个人捐助的资金;

 

　　（四）医疗救助资金利息收入;

 

　　（五）其他方式筹集的医疗救助资金。

 

　　第十八条医疗救助资金实行州级统筹。2023年1月1日起,全州医疗救助资金实行州级统收统支,纳入州级社会保障基金财政专户管理。统筹前各县（市）医疗救助资金使用管理按照财权和事权统一的原则，由各县（市）负责，统筹后严格划分责任，州级不再承担统筹前的事项。

 

　　第十九条统一医疗救助政策及经办服务。医疗救助资金实施州级统筹后，各级财政安排的医疗救助补助资金划入州级社会保障基金财政专户,并参照国库集中支付流程办理支付。实行分账核算、专项管理、专款专用。中央和省级财政补助资金不能满足本地救助需求时,由州、县两级财政按1:9比例，安排本级医疗救助资金予以补足。

 

　　第二十条强化医疗救助资金预算约束和绩效管理，健全医疗救助资金审核支付、财务决算、监测预警、清算审计、绩效评价等工作机制，加强运行监测分析，确保医疗救助资金运行安全、使用有效。

 

　　第五章救助实施与监督

 

　　第二十一条医疗救助工作实行地方各级人民政府负责制，县(市)人民政府、乡镇人民政府(街道办事处)负责组织实施辖区医疗救助工作。按照公平、公正、公开原则，接受社会和公众监督。支持慈善救助、职工医疗互助和商业健康保险发展，鼓励慈善力量参与医疗救助；支持开展职工医疗互助,引导医疗互助有序发展；支持商业健康保险发展,满足基本医保以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新,在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

 

　　第二十二条完善防范和化解因病返贫致贫长效机制。强化高额医疗费用支出预警监测及综合帮扶,做好因病返贫、致贫风险监测,分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制,根据防止因病返贫致贫行业部门预警标准,重点监测救助对象个人年度自付费用,同步监测个人年度自付费用较重的普通参保人员,做到及时预警，加强医保、民政、乡村振兴等部门间信息互联互通、共享共用、动态更新,协同做好风险研判和处置。对已经相关部门核准身份的救助对象,医保部门及时落实相应医疗救助待遇，经医疗救助后个人实际负担费用仍然较高的,通过实施临时救助、慈善救助帮助解决困难。

 

　　第二十三条职责分工。建立健全部门协同机制,加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

 

　　（一）医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，优化医疗救助流程，拓宽经办服务载体，简化办事程序，提高管理服务效率，落实好医疗保障政策；

 

　　（二）民政部门负责有关救助对象认定工作,会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享,支持慈善救助发展；

 

　　（三）财政部门负责医疗救助资金筹集并及时拨付，会同医保部门加强医疗救助基金监督管理，配合做好医疗救助相关工作；

 

　　（四）卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗。规范诊疗服务行为，减少患者不合理医疗费用支出；

 

　　（五）税务部门要做好基本医保费征缴相关工作；

 

　　（六）银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管,规范商业健康保险发展；

 

　　（七）乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享；

 

　　（八）工会要做好困难职工系统管理和信息共享,落实职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶政策；

 

　　（九）审计部门负责对医疗救助资金实施监督审计，确保医疗救助资金按时足额拨付和合理使用，杜绝挤占、挪用、截留等现象发生；

 

　　（十）公安部门负责协调卫生健康部门对肇事肇祸的精神障碍患者的认定；

 

　　（十一）医保定点医疗机构负责引导医疗救助对象优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目,严控不合理费用支出。

 

　　第六章附则

 

　　第二十四条本办法自2023年1月1日起实施，其中参保资助政策自2023年城乡居民医保集中征缴期开始实施。此前我州相关医疗救助规定与本办法不一致的,以本办法为准。原《州人民政府办公室关于印发黔东南州医疗救助办法（试行）的通知》(黔东南府办发〔2016〕67号)同时废止。国家、省有新规定的,从其规定。

 

　　第二十五条本办法由州医保局负责解释。