在“看病难、看病贵”长期困扰百姓、新医改已启动多方求解之时，位于陕北的一个县城——神木，探索并实行了一套新的医改方案：对于该县户籍城乡居民，从3月1日起实施“全民免费医疗”制度。政策低调推行两月有余，神木县5月22日首次正式向外公布，3月份为患者报销医疗费960万元，4月份报销医疗费1270万元。
坐拥丰富的煤炭资源，雄厚的财力可以让神木县在免费医疗上秀一把。但是笔者以为，财政收入再如何富裕，政府都不应该提供免费的私人医疗服务；公共财政再怎么落魄，政府都应该提供免费的公共卫生服务。如果颠倒了二者的次序，即使是为民众谋福利，最终也难以取得满意的结果，因为这违背了医疗发展的基本规律。也就是说，无论神木县的财力多么雄厚，它都是有限度的，庞大的财政补贴必然使其处于尴尬的境地，难免使“全民免费医疗”变得虎头蛇尾。
政府是提供公共产品和服务的部门，其资金来源于民众的税收，二者往往是不对称的。也即，我享受的政府服务可能是你提供的税收支付的，对我来讲，服务就是免费的。推而广之，每个人都可能有这种错觉，认为政府可以提供免费的服务，这种服务包括医疗、教育、电视节目、公共安全等。但是如果仔细地溯源，我们就会发现，政府提供的每一项服务都可以找到公民纳税的发票，也就是说，哪一项服务都不是免费的。因此，免费医疗是一种财政幻觉。免费医疗的实质是A集团的私人权利被无偿分配给B集团，如果不存在被侵占，免费医疗便意味着一种虚幻的理想。
如果说你享受的服务是真正免费的，那一定是你分享了其他人的收益。我们不否认，对于一些社会的弱势群体，政府可以真正提供免费的服务，这体现了社会的正义。但是，如果占社会大部分人数的中等甚至强势群体也都抱着享用真正免费服务的想法，所有人就会“打便车”了。结果是可以想象的，财政无法支持，最后从一个极端走向另一个极端。
看病贵、看病难是确定的，解决的方法也是确定的，不外增加供给、提高支付能力两条路。增加供给，包括增加医疗设备，增加医疗人员的服务能力；提高支付能力，包括降低药价和治疗费用，提高个人直接的支付能力，提高政府或者保险机构的间接支付能力。神木县的改革也就是做到了其中的一项，即，提高了政府的支付能力，间接降低了病人的支付成本。这种做法，不过是简单地模仿了计划体制下的模式而已，不仅难以为继，而且与市场经济条件下对政府的要求差得较远。
市场经济条件下，政府应该做什么呢？政府第一要做的是要搞清楚什么是医疗，什么是公共卫生。这不仅对于神木政府，对于整个中国的医疗卫生体制改革都是必须的。
对医疗与卫生的不同理解，直接导致了医疗卫生体制改革方案的分歧，因此，明确基本的概念是应有之义。一般来讲，卫生包括疾病控制、预防、卫生监督、妇幼保健等，医疗则包括城市的各级综合医院、专科医院、乡镇卫生院以及相关机构提供的医疗服务。一般认为，医疗与卫生具有不同的属性。医疗服务具有竞争性与排它性，是典型的私人物品，医生出身的古典经济学家威廉佩第认为，健康是一种人力资本。卫生服务是具有正的外部性的公共品，它包括少数有负的外部性的疾病（如艾滋病、肺结核等传染病）的治疗以及其他从长期看有助于提升个人健康水平的服务。医疗服务是从个人风险源上来应对疾病，而公共卫生是从公共风险源上来应对疾病。前者可以很好地将成本与收益分解到个人，而后者则不可能做到。
因此政府应该把主要的财力用在公共卫生的服务上，这样可以在很大程度上从源头减弱公民患病的概率。神木是全国百强县，在经济一派繁荣的同时，黑烟滚滚、浊水横流的景象随处可见。政府与其提供免费医疗，增加了公民的惰性和依赖，还不如好好地治理一下环境。呼吸着自由清新的空气，患病的概率肯定降低，政府的开支肯定也会减少。
魏凤春（北京博士）
