麻江县医疗保障局曝光台公开曝光案例

　　案例一

　　麻江华康医院减免患者自付费用，诱导患者住院

　　2024年9月30日麻江县医疗保障局就麻江华康医院因减免自付费用，诱导住院被麻江县医保部门中止外科医保服务协议3个月。该院在中止医保协议期间未按要求整改，通过减免自付费用等方式诱导患者住院行为持续发生。根据《医药机构医疗保障协议管理经办规程(试行)》及《贵州省医疗保障定点医疗机构协议管理经办规程(试行)》(黔医保事务中心发〔2021〕27号)“中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的”解除协议的相关规定，从2025年6月17日起解除该医院医保定点服务协议。

　　案例二

　　麻江县谷硐镇中心卫生院因重复收费造成医保资金损失案

　　2025年5月14日根据上级医保部门反馈的疑点数据，麻江县医疗保障事业服务中心对该院进行检查，发现该院存在重复收费、多收费的情况，即开展一次动态心电图检测，收取了24次费用，多收取了23次费用。根据《黔东南州定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十五条第(六)规定，对该院作出如下处理：1.追回已支付的医保费用2608.2元，按违规费用的20%支付违约金521.64元;2.扣减年度考核分2分。

　　案例三

　　麻江县谷硐镇黄泥村卫生室协助他人冒名就医、串换诊疗项目，造成医保基金损失案

　　2025年5月22日麻江县医保局核查黔东南州医保局反馈的参保人员死亡后异常就医结算数据时，发现麻江县谷硐镇黄泥村卫生室没有执行实名就医，核验参保人员医疗保障凭证，造成秦某使用任某的就医凭证(身份证号码)报销医保资金，另外还存在实际操作与门诊病历记录不符等问题，共造成医保资金损失共计人民币贰拾陆圆贰角贰分(¥26.22元)。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(四)项及第四十条第一款第(一)项、参照《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》的规定，约谈有关负责人。根据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》的通知，经2025年6月13日麻江县医保局专题会议确定，给予卫生员张某医保支付资格记8分。

　　案例四

　　麻江县龙山镇河坝村卫生室违规使用医保资金案

　　麻江县医保中心在2025年5月对医疗机构开展稽核的时候，发现该村卫生室存在五个问题。1.多收费，将同一天开的药品，分解成2天来开处方，多收1次一般诊疗费。2.销售大于购进。3.未严格执行门诊登记，医保补助费用不合理，城乡两病患者未按两病门诊进行报销，使用的是普通门诊报销。4.同一人三天重复收取一般诊疗费用。5.其他问题，麻江县龙山镇河坝村卫生室共有2名卫生员，分别是蒙某某和杨某某，但是系统上只维护杨某某的名字，蒙某某长期使用杨某某名字开展诊疗活动。根据《黔东南州定点村级卫生室医疗保障服务协议》第十七条规定，作出如下处理：1.约谈麻江县龙山镇卫生院医保分管领导，麻江县龙山镇河坝村卫生室负责人和卫生员蒙某某;2.以上存在问题要求全部整改;3.退回违规报销的医保费用并支付违规费用的20%违约金;4.将蒙某某长期使用杨某某名字开展诊疗活动的情况函告麻江县卫生健康局。

　　案例五

　　麻江宜康精神病医院串换诊疗项目收费造成医保资金损失案

　　2025年6月10日，麻江县医保局在日常检查中，发现麻江宜康精神病医院存在串换项目收费的行为，即将精神科A类量表测定中“日常生活能力评定量表”串换为康复类的“日常能力评定”收费，涉及医保资金8140.5元。根据《黔东南州定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十五条规定，对该院作出如下处理：追回已支付的医保费用8140.5元，扣减年度考核分2分，并按违规费用的20%收取违约金1628.1元。

　　案例六

　　麻江县谷硐镇大坪村卫生室涉嫌诱导他人冒名就医，造成医保基金损失案

　　2025年7月5日麻江县医疗保障事业服务中心工作人员在核查外出务工人员在当地有就诊信息的线索中，发现麻江县谷硐镇大坪村卫生室在2025年6月6日接诊谢某某时，以2025年6月5日谢某才到卫生室就诊过不能报销为由，诱导谢某使用卢某的医保凭证进行报销，造成医保资金损失叁拾叁元零角贰分(¥33.02元)。另外还发现其他人员在使用家人的医保凭证报销但是没有代购记录的情况。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第(一)项、参照《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》的规定，约谈有关负责人。根据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》的通知，给予卫生员王某记医保支付资格分8分。

　　案例七

　　麻江县谷硐镇中心卫生院因多收费造成医保资金损失案

　　麻江县在2025年医保基金监管专项整治过程中，发现麻江县谷硐镇中心卫生院中药硬膏热贴敷治疗应按照“次”收费，医院实际按照“开展的穴位”收费，涉及违规使用医保基金123373.53元。根据《黔东南州DIP支付方式改革定点医疗机构服务协议(2023)》第六十六条规定及《黔东南州医疗保障定点医疗机构服务协议(2024)》第七十条规定，一是追回违规资金123373.53并处20%违约金24674.7元;二是约谈医院相关责任人。

　　案例八

　　麻江仁康医院违规使用医保资金频发，存在问题屡次不改，主要领导被追责问责

　　2025年医保基金专项整治以来，麻江县医保局、麻江县卫健局、麻江县市场监督管理局在联合核查、麻江县第十三届县委第十轮巡察第六检查组在巡察期间均发现麻江仁康医院存在违规使用医保资金情况，主要体现在不合理收费、过度检查、过度治疗、多收费、重复收费等方面，共造成医保资金损失13845.27元。麻江县医保局2025年9月11日前已全部追回医保违规资金13845.27元并按《黔东南州定点医疗机构医疗保障服务协议》在督促其整改的基础上追缴违约金和扣减年度考核分、约谈相关责任人。